Remboursement cataracte par CPAM et Mutuelle : montant des prises en charge par rapport au prix de l'opération, du laser et du changement de cristallin et montant du reste à charge

L'opération de la cataracte est remboursée à 100 % par la CPAM, soit la totalité du tarif de base égal à 271,70 €.

En complément, la Sécurité sociale effectue la prise en charge des frais de l'anesthésie suivant un tarif de base de 112,60 € ou 112,90 € suivant la technique chirurgicale. Elle couvre aussi en intégralité le prix de l'implant intraoculaire monofocal introduit dans l'œil pour remplacer le cristallin naturel devenu opaque avec l'âge. Toutefois, elle ne rembourse pas les implants multifocaux et toriques bien plus coûteux et relevant du confort médical.

Face à cette prise en charge de la CPAM, le prix de l'opération de la cataracte est situé entre 600 et 2800 € suivant le lieu (hôpital ou clinique) et le choix du type d'implant utilisé. À savoir, les restes à charge sont généralement nuls en cas de chirurgie oculaire dans un centre public sans dépassement d'honoraires et en utilisant un implant intraoculaire monofocal. Dans le cas contraire, ils dépassent facilement les 1200 € et une bonne mutuelle permet d'en rembourser la totalité ou, du moins, une bonne partie.

Quant au remboursement de l'opération de la cataracte secondaire avec laser, la Sécurité sociale prend en charge selon un tarif de base de 83,60 €. Le reste à charge est remboursé par la majorité des mutuelles santé.

Dans la suite, le comparateur « LesMutuellesPasCheres.com » donne plus de détails sur la prise en charge de cette chirurgie des yeux.

Remboursement de l'opération de la cataracte : quelle est la prise en charge du prix par la CPAM et quels restes à charge sont couverts par la mutuelle suite à la chirurgie oculaire ?

La CPAM rembourse les opérations de la cataracte indiquées sous les codes BFGA002 et BFGA006 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Les tarifs retenus sont les suivants :

Types d'opérations de la cataracte remboursées à 100 % par la CPAM et leurs tarifs de base

Au vu du tableau précédent, il est clair que le montant de la prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie ne change que de 0,30 € quel que soit le mode opératoire choisi selon les besoins du patient. Toutefois, les prix pratiqués dans les établissements ophtalmologiques sont bien plus élevés pour 2 raisons :

• Les dépassements d'honoraires : dans les cliniques, les prix des opérations de la cataracte sont variables selon la région et la notoriété de l'établissement. Ainsi, en secteur 2, les honoraires des chirurgiens et des anesthésistes vont jusqu'au triple des tarifs de base, voire plus.
• Le type des cristallins artificiels placés dans l'œil : les implants intraoculaires monofocaux sont couverts intégralement par la CPAM, car le montant est directement versé à l'établissement sans jamais figurer sur le devis ni la facture. À contrario, les autres implants multifocaux et toriques (pour corriger un défaut de la vue) restent des produits non pris en charge par la CPAM et sont facturés au titre d'exigences particulières du patient.

Pour ces raisons, voici à quoi vous attendre comme prix suivant la méthode pour traiter la cataracte en clinique (secteur 2) :

• Entre 600 et 800 €/œil en cas d'utilisation d'un implant monofocal.
• Jusqu'à 1400 €/œil si le patient préfère un implant multifocal ou torique.
• Généralement entre 1500 et 2800 €/œil en cas d'implant haut de gamme avec utilisation d'un laser, sachant que les prix sont totalement libres et peuvent être plus élevés.

Face à des prix aussi élevés, privilégiez une mutuelle couvrant au minimum 250 % du tarif de base.

D'ailleurs, seule une complémentaire santé au taux suffisamment élevé parvient à prendre en charge l'intégralité du prix d'une opération de la cataracte qui qui se décompose ainsi :

• Les honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste.
• Les frais hospitaliers, dont la chambre particulière, facturée 50 à 150 € même pour quelques heures.
• Le traitement postopératoire (collyre), etc.

En surplus, la prise en charge de l'intervention pour soigner l'opacité du cristallin est conditionnée par la CPAM. Cette dernière impose la prescription par le médecin traitant ou l'ophtalmologue et le suivi du parcours de soins coordonnés.

En France, ce genre d'opérations des yeux concerne principalement les personnes de plus de 65 ans, avec un âge moyen de 73,4 ans selon Ameli. Pour cela, il est plus avantageux de se doter d'une mutuelle senior pas chère afin d'être mieux remboursé après avoir retrouvé une vue nette.

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Remboursement du laser pour une cataracte secondaire : que paient la CPAM et la mutuelle en France ?

La Sécurité sociale accepte de rembourser l'opération au laser d'une cataracte secondaire à la limite du tarif de base fixé à 83,60 € selon la codification BFPP001 indiquée sur la CCAM. La mutuelle est nécessaire pour compléter cette prise en charge, vu le prix de l'opération aux environs de 400 € en secteur 2.

Cette intervention au laser n'a rien d'automatique : elle n'est réalisée que si une cataracte secondaire apparaît, généralement plusieurs mois à plusieurs années après la pose de l'implant. Elle consiste à découper au laser YAG la capsule postérieure devenue opaque derrière l'implant.

Dans ce sens, le coût total pour soigner un œil atteint de cataracte est toujours augmenté par une séance de laser ophtalmologique réalisée dans un cabinet ou un centre privé. Pour cela, une mutuelle sans carence est un atout pour limiter fortement les frais liés aux opérations des yeux.

Opération cataracte : prévoyez d'avoir une mutuelle santé adaptée aussi pour les frais souvent négligés

Au-delà des actes liés à l'opération elle-même, il vaut mieux que la mutuelle prévoie le remboursement des actes générés par d'éventuelles complications pouvant nécessiter une hospitalisation conventionnelle.

À titre d'exemple, le patient se retrouve, dans plusieurs cas, confronté à l'utilisation d'une chambre individuelle facturée entre 50 € et 150 € par la clinique pour quelques heures.

Pour cela, il est préférable de vérifier si votre mutuelle santé dispose d'une garantie pour la chambre particulière. Alors, comparez les formules sur « LesMutuellesPasCheres.com ».