Remboursement appareil auditif : quel montant est couvert par la Sécurité sociale sur le prix de la prothèse correctrice de surdité et que complète la mutuelle ?

Un appareil auditif est remboursé par la Sécurité sociale à 60 % du tarif de base égal à 400 €/oreille. Cette prise en charge est réalisée tous les 4 ans et concerne les dispositifs électroniques correcteurs de surdité de classe 1 et 2. Toutefois, pour les enfants malentendants, les moins de 20 ans et les personnes atteintes de cécité, le tarif de base est revalorisé à 1400 €.

Dans ce sens, le remboursement de l'appareil auditif par la Sécurité sociale est égal aux montants suivants :

• 240 € pour la plupart des malentendants.
• 840 € pour les moins de 20 ans et les personnes ayant un handicap visuel.

Grâce à la loi 100 % Santé, les mutuelles complètent intégralement le remboursement des prothèses auditives de classe 1 qui ont un prix limite de vente (PLV) de 950 €. Dans ce cas, il ne reste aucun reste à charge à supporter par le patient.

Quant aux remboursements d'un appareil d'audition de classe 2 aux prix libres, ils nécessitent une mutuelle avec un taux supérieur à 100 % pour le compléter. Le maximum possible est de 425 %, le plafonnement de la prise en charge imposé par la loi 100 % Santé étant fixé à 1700 € par oreille.

Le mieux pour rembourser un dispositif de classe 2 est que la formule affiche un taux minimum de 300 %, ou un forfait de 1200 € qui s'approche de la moyenne des tarifs chez les audioprothésistes, comme c'est le cas avec plusieurs mutuelles santé partenaires, dont Smatis et SwissLife.

« LesMutuellesPasCheres.com » vous indique, dans la suite, plus de détails sur les montants remboursés après l'achat d'un appareil auditif de classe 2 (à tarif libre).

Remboursement appareil auditif : comment la CPAM effectue-t-elle la prise en charge d'une prothèse pour malentendant à tarif libre et que reste à supporter par la mutuelle ?

Le remboursement d'un appareil auditif de classe 2, ou de classe 1 est renouvelable tous les 4 ans. Il est partagé, comme suit :

• La Sécurité sociale prend en charge 60 % du tarif de base de la prothèse auditive, quel que soit le modèle et la classe.
• La mutuelle rembourse le reste du prix de l'audioprothèse suivant un taux compris entre 100 et 425 % du tarif de base ou un forfait complémentaire à la prise en charge de la CPAM.

Toutefois, certaines règles régissant le remboursement changent suivant la classe des prothèses pour mieux entendre et l'âge du patient. Pour cela, il est nécessaire de faire la distinction entre :

• Le remboursement des appareils auditifs de classe 1 appartenant au panier 100 % Santé :

  Les audioprothèses de classe 1 ont des prix de vente limités. Leur prise en charge se fait aux frais réels entre la CPAM et la mutuelle santé tant qu'elle respecte la loi « 100 % Santé ». Le tableau suivant indique les montants couverts suivant l'âge du patient :

  Age et profil du patient	Tarif de base et PLV de la prothèse auditive	Prise en charge de la CPAM (60 %)	Prise en charge de la mutuelle
  Plus de 20 ans	Tarif de base : 400 € Prix limite de vente : 950 €	260 €	Jusqu'à 140 € → Pas de reste à charge
  Moins de 20 ans ou avec handicap visuel	Tarif de base : 1400 € Prix limite de vente : 1400 €	840 €	Jusqu'à 560 € → Pas de reste à charge
  Plus de 20 ans ayant la CSS *	Tarif de base : 400 € Prix limite de vente : 800 €	260 €	Jusqu'à 560 € → Pas de reste à charge

  Remboursement d'audioprothèse de classe 1 entre la Sécurité sociale et une mutuelle
  (* : Complémentaire santé solidaire)

  Pour aller plus loin, l'exemple suivant relate un cas véridique d'une personne ayant plus de 20 ans qui achète une prothèse prescrite pour corriger sa surdité partielle. Il choisit un modèle de classe 1 au prix de 860 € (ce qui est inférieur au PLV). Dans ce cas, les montants remboursés sont les suivants :

  • 260 € par la CPAM.
  • 600 € par la mutuelle.

  De cette façon, la prise en charge est aux frais réels et le patient ne supporte aucun reste à charge.

  Toutefois, le remboursement d'un appareil d'aide auditive de classe 1 impose que ce dispositif réponde à certains critères obligatoires et imposés par la loi 100 % Santé :

  • Performances d'audio et de volume : minimum 12 canaux de réglage, réducteur de bruit du vent et anti-larsen.
  • Selon les modèles : connectivités sans fil et options anti-acouphène.

  Ces caractéristiques doivent être indiquées et expliquées par l'audioprothésiste lors d'un achat.

• Le remboursement des appareils auditifs de classe 2 aux tarifs libres :

  Les prothèses d'audition de classe 2 sont vendues à des prix totalement libres et représentent un investissement généralement compris entre 1100 et 1690 €/oreille, avec des pics dépassant les 2800 € pour les dispositifs haut de gamme. Le remboursement de ces appareils est plafonné et ne peut pas dépasser 1700 € en cumulant la prise en charge de la CPAM et celle d'une mutuelle soumise à la loi 100 % Santé.
  Pour plus de précision, il est bon de voir le tableau suivant :

Remboursement d'un appareil auditif de classe 2 partagé entre la CPAM et une mutuelle

A savoir, vu le plafonnement du remboursement à 1700 €, la mutuelle la plus performante ne peut pas rembourser au-delà d'un taux de 425 %, sauf s'il s'agit d'une complémentaire santé à contrat non responsable (hors 100 % Santé). Pour cela, il est bon d'apporter une réponse à la question qui suit.

Quelles mutuelles remboursent le mieux l'appareil auditif de classe 2 et quels sont les montants maximums qu'elle couvre pour équiper chaque oreille ?

Une bonne vingtaine de mutuelles santé remboursent les aides auditives de classe 2 à partir de 1000 € par oreille. Les plus reconnues pour leur efficacité dans ce domaine sont :

• SwissLife et Smatis avec des plafonds maximums de 1700 € tous les 4 ans.
• Apicil capable de prendre en charge jusqu'à 1500 € pour chaque oreille équipée.
• La Mutuelle Générale et FMA qui couvrent jusqu'à 1 200 € par oreille.
• La MGEN prévoit au maximum 990 € par équipement auriculaire.
• La FFA rembourse 800 € par audioprothèse.

D'autres mutuelles spéciales handicapés sont capables de prendre en charge les frais des équipements de l'ouïe à des valeurs élevées.

Hormis cela, la CPAM et la mutuelle remboursent une grande partie du prix des accessoires (piles, embouts, microphones, etc.). Les montants couverts ne dépassent guère 300 €/an.
Dans certains cas, le traitement des troubles auditifs et le port d'un appareil adapté peuvent être urgents. Pour cela, prendre une mutuelle sans carence est nécessaire pour accéder aux remboursements indispensables au malentendant.

Remboursement appareil auditif : qu'exige la Sécurité sociale pour l'accorder après la 1^ère prescription ou lors d'un renouvellement d'appareillage ?

Les règles pour rembourser le prix d'une prothèse auditive de classe 2 sont les mêmes que pour la classe 1. La Sécurité sociale impose 5 conditions à respecter lors de la 1^ère prescription ou au moment de renouveler l'appareillage. Les voici :

• la prothèse doit figurer sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) définie par le régime de base et précisée sur le site Ameli. Cela dit, il existe des marques connues pour être acceptées et couvertes d'office par la CPAM, c'est le cas de :

Liste de marques d'appareils auditifs remboursé par la Sécurité sociale et les mutuelles

(Non exhaustive | source : liste LPP du la CNAMTS)

A savoir d'autres marques existent et sont remboursées tant que leurs modèles sont conformes aux exigences de la CPAM.

• L'achat de l'appareillage est prescrit la première fois par un médecin spécialiste (ORL) pour des raisons purement médicales et non de confort. En cas de renouvellement, la prescription peut être effectuée par un généraliste si le patient est un adulte.
• L'audioprothésiste effectue les tests nécessaires pour évaluer la tolérance au bruit et les antécédents du patient pour lui délivrer un devis normalisé à remettre au bureau de l'Assurance maladie. Ce professionnel de santé permet obligatoirement l'essai de l'appareil pendant 30 jours au minimum. Il assure aussi 3 rendez-vous pour effectuer des réglages durant la 1ère année. Puis, il réalise les séances d'entretien et de vérification durant les années suivantes.

A savoir, le devis normalisé délivré au patient doit indiquer le prix d'un appareil de classe 1 et celui d'un autre de la classe 2. Il précise aussi le dispositif choisi qui va être remboursé par la CPAM et la complémentaire santé.

• Une garantie de 4 ans par le fabricant de l'appareil pour réparer les vices cachés et produire les pièces de rechange nécessaires.
• La 5ème règle concerne les enfants de moins de 6 ans seulement : le renouvellement de l'audioprothèse nécessite obligatoirement la prescription par un spécialiste ORL (pas de médecin généraliste).

À savoir aussi, le délai pour renouveler l'appareil auditif peut être écourté et un nouveau remboursement est possible, même avant 4 ans, si la prothèse devient inadaptée suite à la dégradation de l'ouïe. Dans ce cas, il vaut mieux prévoir une mutuelle haut de gamme ou une surcomplémentaire santé. Cette dernière s'avère aussi utile pour la prise en charge du prix d'un nouvel appareillage après une perte ou une casse.