Délai de remboursement par la mutuelle : combien de temps compter en arrière pour fixer la date de forclusion (prescription) et quelle attente pour obtenir un versement ?

Le délai de remboursement de la mutuelle est de 2 à 5 jours après la notification d’un acte médical. La date limite pour demander la prise en charge de la mutuelle est appelé la forclusion et équivaut à un temps maximum de 2 ans après la date indiquée sur un bulletin de soins ou la facture d’un professionnel de santé. La forclusion définit combien de temps aller en arrière pour demander un remboursement de la mutuelle et la sécurité sociale : soit 24 mois durant lesquels les papiers prouvant une dépense médicale sont encore valables. Suite à ce délai, la prescription (annulation) du droit à la prise en charge devient effective et rend impossible toute réclamation. « LesMutuellesPasCheres.com » vous explique quel temps est nécessaire pour le remboursement par la mutuelle et comment agir avant le délai de prescription afin d’envoyer la feuille de soins dans la limite fixée par la loi et la sécurité sociale.

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Délai de remboursement par mutuelle : quel est le temps maximum avant la prescription et la durée normale pour obtenir une prise en charge ?

Le délai de remboursement par une mutuelle santé est compris entre 2 à 3 jours, à condition que la date de prescription ou forclusion ne soit pas atteinte au moment d’envoyer les factures. Ce temps passe à 5 jours en comptant les fins de semaines non-ouvrables.

Toutefois, le versement du remboursement par la mutuelle ne peut être effectué qu’après la réception de la feuille de soins, une facture ou le décompte de l’assurance maladie suite à des actes médicaux couverts par le régime obligatoire (consultation de médecins, hospitalisations, etc.).

Cela dit, il faut déjà compter le temps nécessaire au remboursement de la Sécurité Sociale pour renvoyer le décompte à la mutuelle. Cette durée est de 3 à 15 jours si la carte vitale est utilisée. Ce sont les délais normaux assurés par le régime de base pour tout type de soins, y compris optiques, dentaires et hospitaliers.

Néanmoins, il arrive que le praticien ne dispose pas d’un terminal de carte. Dans ce cas, une feuille de soins est établie et l’assuré doit la remettre à la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie). Ainsi, le temps nécessaire est encore prolongé de 2 à 3 jours en cas d’envois du dossier maladie par courrier postal.

Dans ce contexte, 2 règles sont à mémoriser pour éviter les retards de remboursement et éviter de dépasser la date limite pour réclamer la prise en charge par la mutuelle santé et la sécurité sociale :

1. Le délai de prescription des remboursements par la mutuelle et la sécurité sociale est toujours de 2 ans après des soins

Le droit aux remboursements est toujours soumis à une forclusion légale respectée par la mutuelle et la sécurité sociale. C’est une date limite de validité d’une feuille de soins. Ainsi, le délai de prescription est de 2 ans à compter de la date à laquelle l’acte médical est effectué.

Toutefois, le délai avant la prescription est extensible de 3 mois en cas de maladie invalidante. Les mutuelles respectent aussi cet ajournement, vu qu’elles suivent automatiquement la prise en charge de l’assurance maladie.
Les mutuelles disposent aussi du droit d’indiquer un temps ou une date limite pour rembourser les actes médicaux rejetés par le régime de base. En effet, elles peuvent refuser la prise en charge de frais médicaux après la résiliation (même récente) ou une période de 15 à 3 mois après la date d’émission d’une facture par un professionnel de santé.
Pour cela, il est nécessaire de lire le contrat d’adhésion où les délais et modalités de prise en charge sont précisés.

2. Le délai de remboursement par la mutuelle santé est de 15 jours au maximum pour réaliser le versement après avoir reçu une facture ou un bulletin de soins

Le temps nécessaire pour être remboursé par la mutuelle est généralement de 24 et 72 heures après la réception du décompte de la sécurité sociale. Toutefois, ce délai passe à 15 jours au maximum (1 à 2 semaines) pour certains frais médicaux refusés par le régime de base comme les médecines douces, les implants dentaires, etc.

De plus, le temps moyen pour le remboursement par la mutuelle et la CPAM peut être prolongé par les jours non-ouvrables. Il peut aussi être raccourci si une facture est émise par un professionnel de santé appartenant à un réseau de soins partenaire avec la complémentaire santé. Dans ce cas, un système de télétransmission de données existe entre le praticien et la compagnie qui rembourse sans perte de temps.

Si le délai de remboursements dépasse 15 jours entre la sécurité sociale et la mutuelle, l’envoi d’une lettre de réclamation devient nécessaire. Il est important d’y joindre les pièces justificatives prouvant la date de la 1ère demande de prise en charge (facture datée, récupérée de la 1^ère lettre, etc.).

Le délai peut aussi varier suivant les compagnies. Par exemple, il est parmi le plus rapide avec Allianz Mutuelle, April, Aésio, etc.

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Délai de remboursement par la mutuelle : conseils pour être indemnisé à temps et avant la date limite de forclusion causant la prescription du droit à la réclamation

La fixation d’un délai pour demander le remboursement d’une mutuelle et lui envoyer le bulletin de soins peut causer une mauvaise surprise pour l’assuré en cas de prescription de ses droits à réclamer un versement malencontreusement omis. Pour prévenir ce type de situations et la forclusion, il est possible de suivre ces 3 conseils :

• éviter autant que possible le changement de couverture santé durant des soins coûteux. Au pire, il est bon de la remplacer par une meilleure mutuelle santé qui n’impose pas de délais de carence afin d’être sûr d’obtenir la prise en charge des frais de santé dès le premier jour d’adhésion.
• déclarer dès le 1^er jour le changement de sa mutuelle sur son compte Ameli afin d’éviter que la CPAM reste reliée à une ancienne complémentaire santé. Sinon, cette dernière reçoit les décomptes de remboursement inutilement.
• choisir une mutuelle avec tiers payant généralisé pour être indemnisé dans un temps court.

Au moindre retard, il est bon de revérifier les délais pour envoyer une demande de remboursements à la mutuelle sur le contrat. En cas de doute, il est nécessaire de contacter la compagnie et de lui envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception pour réclamer l’indemnisation (et aussi avoir une trace écrite).

Rappelez-vous, le délai de prescription du remboursement de la mutuelle peut être réduit selon la formule (moins d’une année) pour les actes non acceptés par le régime de base. Le mieux est de vérifier ce critère avant de choisir votre couverture santé.

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Délais de remboursements : les mutuelles et la sécurité sociale respectent d’autres délais pour la prise en charge de certains frais médicaux

Les mutuelles et la CPAM suivent d’autres délais utiles à la précision des dates de remboursements en dessous desquels le renouvellement de la prise en charge est impossible. C’est le cas pour :

• Le délai de 2 ans pour effectuer un nouveau remboursement des lunettes pour un adulte.
• La période de 4 ans pour reprendre la prise en charge des appareils auditifs.
• Le temps de 5 années afin de reprendre le remboursement de l’achat d’un lit médicalisé.
• La période de 1 an pour la prothèse capillaire, etc.

D’autres services et équipements médicaux sont soumis à un temps limitant leurs prises en charge par la sécurité sociale et les complémentaires santé. Découvrez les mutuelles pas chères qui renouvellent leurs forfaits sans attendre aussi longtemps.