Délai de remboursement par la mutuelle : combien de temps pour obtenir un versement de la part d'une complémentaire santé et jusqu'à quand est-il possible de le demander ?

Le délai de remboursement de la mutuelle est de 2 à 15 jours après la réalisation de la prise en charge effectuée par l'Assurance Maladie.

Ce temps tient compte de la période nécessaire pour que la complémentaire santé effectue un versement sur le compte d'un assuré, suite à la réception d'un décompte émanant de la CPAM.

Toutefois, d'autres délais existent pour que la mutuelle effectue un remboursement. Ils sont tributaires du type de l'acte médical à couvrir et du canal choisi pour demander la prise en charge.

Quant au temps imparti pour qu'un assuré demande le remboursement de frais médicaux, il est de 2 ans au maximum que ce soit auprès de sa mutuelle ou de la CPAM. Une fois ce temps écoulé, la forclusion survient et il devient impossible de demander la prise en charge des frais médicaux, même si le patient conserve encore les factures et les justificatifs liés.

« LesMutuellesPasCheres.com » vous explique combien de temps est nécessaire pour réaliser le remboursement par la mutuelle et comment agir avant le délai de forclusion afin d'envoyer la feuille de soins dans la limite fixée par la loi et la Sécurité sociale.

Délai de remboursement par la mutuelle : quel est le temps normal pour obtenir une prise en charge des frais médicaux suivant différentes situations ?

Le délai de remboursement par une mutuelle santé est compris entre 48 heures et 2 semaines après la réception de documents prouvant la réalisation d'une dépense médicale (la feuille de soins, une facture ou le décompte de l'Assurance maladie). Néanmoins, il est important de faire la différence entre trois situations qui influent sur le temps nécessaire pour que la complémentaire santé s'acquitte d'une somme d'argent due à son assuré après un acte médial :

• Délai de remboursement par la mutuelle en cas d'activation du Tiers payant : Cette situation permet d'obtenir le versement du remboursement dans un délai compris entre 2 et 4 jours après la prise en charge de la Sécurité sociale. Pour cela, il est nécessaire d'utiliser la Carte Vitale permettant d'enclencher la télétransmission (via la plateforme NOEMIE).
  C'est la méthode la plus rapide et elle fonctionne pour tous les actes médiaux acceptés par le régime de base sans nécessiter de paperasse. Elle concerne entre autres, les lunettes, les consultations des médecins, les frais hospitaliers, etc.
• Délai de remboursement sans télétransmission : si le patient n'utilise pas sa Carte Vitale, le temps de nécessaire pour le remboursement va de 7 à 15 jours. Cela est dû à la nécessité d'envoyer, à la mutuelle, le décompte papier ou numérique de la Sécurité sociale. C'est une méthode lente surtout en comptant le nombre de jours nécessaires pour envoyer les documents nécessaires à la CPAM et la complémentaire santé par voie postale.
• Délai de remboursement pour des frais médicaux non pris en charge par la CPAM : dans ce cas, il est bon de compter entre 3 et 5 jours. Le plus rapide est d'envoyer la facture du professionnel de santé (praticien, auxiliaire, thérapeute…) via un téléversement grâce à l'espace client en ligne de la mutuelle.

Si le délai de remboursement dépasse 15 jours entre la Sécurité sociale et la mutuelle, l'envoi d'une lettre de réclamation devient nécessaire. Il est important d'y joindre les pièces justificatives prouvant la date de la 1ère demande de prise en charge (facture datée, récépissé de la 1ère lettre, etc.).

Le délai peut aussi varier suivant les compagnies. Par exemple, il est parmi les plus courts avec Allianz Mutuelle, April, Aésio, etc. et d'autres compagnies présentées sur « LesMutuellesPasCheres.com ».

Dans certains cas, un assuré peut omettre l'envoi de ses bulletins de soins à sa mutuelle. Pour éviter cette situation, le mieux est de toujours fixer un jour chaque trimestre pour vérifier s'il y a une facture ou un document à envoyer à la complémentaire santé. Cette action ne prend que quelques minutes.

Délai de remboursement par la mutuelle : combien de temps est-il possible d'attendre pour demander la prise en charge avant d'atteindre la forclusion ?

Le droit aux remboursements est toujours soumis à une forclusion légale respectée par la mutuelle et la Sécurité sociale. C'est une date limite de validité d'une feuille de soins. Ainsi, le délai limite est de 2 ans à compter de la date à laquelle l'acte médical est effectué. Il est possible d'ajouter 3 mois de sursis en cas de maladie invalidante entravant l'envoi des documents à temps.

Les mutuelles disposent aussi du droit d'indiquer un temps ou une date limite pour rembourser les actes médicaux non reconnus par le régime de base. Pour cela, il est nécessaire de lire le contrat d'adhésion où les délais et modalités de prise en charge sont précisés.

Délai de remboursement par la mutuelle : conseils pour être indemnisé à temps et avant la date de forclusion causant la péremption du droit à la réclamation

La fixation d'un délai pour demander le remboursement d'une mutuelle et lui envoyer le bulletin de soins peut causer une mauvaise surprise pour l'assuré en cas de péremption de ses droits à réclamer un versement malencontreusement omis. Pour prévenir ce type de situations et la forclusion, il est possible de suivre ces 3 conseils :

• éviter autant que possible le changement de couverture santé durant des soins coûteux. À défaut, il est bon de la remplacer par une meilleure mutuelle santé assurant la prise en charge des frais de santé dès le premier jour d'adhésion.
• déclarer dès le 1^er jour le changement de sa mutuelle sur son compte Ameli afin d'éviter que la CPAM reste reliée à une ancienne complémentaire santé. Sinon, cette dernière reçoit les décomptes de remboursement inutilement.
• choisir une mutuelle avec tiers payant généralisé pour être indemnisé dans un temps court.

Au moindre retard, il est bon de revérifier les délais pour envoyer une demande de remboursement à la mutuelle sur le contrat. En cas de doute, il est nécessaire de contacter la compagnie et de lui envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception pour réclamer l'indemnisation (et aussi avoir une trace écrite).

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