Délai de remboursement par la mutuelle : combien de temps compter pour obtenir un versement de la part d'une complémentaire santé et quand la forclusion prend-elle effet ?

Le délai de remboursement de la mutuelle est de 7 à 15 jours après la réalisation d'un acte médical. Ce temps tient compte de la période nécessaire pour que la complémentaire santé reçoive un décompte émanant de la CPAM et puisse traiter un dossier maladie.

Quant à la forclusion, elle est la date à partir de laquelle il devient impossible de demander un remboursement de la part de la mutuelle. Elle définit un délai de 2 ans imparti pour qu'un assuré puisse envoyer des factures et des bulletins de soins à sa complémentaire santé. Au-delà de ce délai, la prescription (annulation) du droit à la prise en charge devient effective, rendant impossible toute réclamation.

« LesMutuellesPasCheres.com » vous explique combien de temps est nécessaire pour réaliser le remboursement par la mutuelle et comment agir avant le délai de forclusion afin d'envoyer la feuille de soins dans la limite fixée par la loi et la sécurité sociale.

Délai de remboursement par la mutuelle : quel est le temps normal pour obtenir une prise en charge des frais médicaux et comment éviter la forclusion ?

Le délai de remboursement par une mutuelle santé est compris entre 2 et 3 jours après la réception de documents prouvant la réalisation d'une dépense médicale (la feuille de soins, une facture ou le décompte de l'assurance maladie). Ce temps passe à 5 jours en comptant les fins de semaines non-ouvrables.

De surplus, il faut compter le temps nécessaire au remboursement de la Sécurité Sociale pour renvoyer le décompte à la mutuelle. Cette durée est de 3 à 15 jours si la carte vitale est utilisée. Ce sont les délais normaux assurés par le régime de base pour tout type de soins, y compris optiques, dentaires et hospitaliers.

Néanmoins, il arrive que le praticien ne dispose pas d'un terminal de carte. Dans ce cas, une feuille de soins est établie et l'assuré doit la remettre à la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie). Ainsi, le temps nécessaire est encore prolongé de 2 à 3 jours en cas d'envoi du dossier maladie par courrier postal.

Dans certains cas, un assuré peut omettre l'envoi de ses bulletins de soins à sa mutuelle et la forclusion intervient au bout de 24 mois, rendant le remboursement irréalisable. Pour éviter cette situation, le mieux est de toujours fixer un jour chaque trimestre pour vérifier s'il y a une facture ou un document à envoyer à la complémentaire santé. Cette action ne prend que quelques minutes.

Dans ce contexte, 2 règles sont à mémoriser pour éviter les retards de remboursement et le dépassement de la date limite pour réclamer la prise en charge par la mutuelle santé et la sécurité sociale :

1. Le délai de prescription des remboursements par la mutuelle et la sécurité sociale est toujours de 2 ans à partir de la date des soins

Le droit aux remboursements est toujours soumis à une forclusion légale respectée par la mutuelle et la sécurité sociale. C'est une date limite de validité d'une feuille de soins. Ainsi, le délai de prescription est de 2 ans à compter de la date à laquelle l'acte médical est effectué. Il est possible d'ajouter 3 mois de sursis en cas de maladie invalidante entravant l'envoi des documents à temps.

Les mutuelles disposent aussi du droit d'indiquer un temps ou une date limite pour rembourser les actes médicaux non reconnus par le régime de base. Pour cela, il est nécessaire de lire le contrat d'adhésion où les délais et modalités de prise en charge sont précisés.

2. Le délai de remboursement par la mutuelle santé est de 15 jours au maximum pour réaliser le versement après avoir reçu une facture ou un bulletin de soins

Le temps nécessaire pour être remboursé par la mutuelle est généralement de 24 à 72 heures après la réception du décompte de la sécurité sociale. Ce délai passe à 15 jours au maximum pour certains frais médicaux refusés par le régime de base comme les médecines douces, les implants dentaires, etc.

De plus, le temps moyen pour le remboursement par la mutuelle et la CPAM peut être prolongé par les jours non-ouvrables. Il peut aussi être raccourci si une facture est émise par un professionnel de santé appartenant à un réseau de soins partenaire avec la complémentaire santé et dispose d'un moyen de télétransmission de données fourni par l'assureur.

Si le délai de remboursement dépasse 15 jours entre la sécurité sociale et la mutuelle, l'envoi d'une lettre de réclamation devient nécessaire. Il est important d'y joindre les pièces justificatives prouvant la date de la 1ère demande de prise en charge (facture datée, récupérée de la 1ère lettre, etc.).

Le délai peut aussi varier suivant les compagnies. Par exemple, il est parmi les plus courts avec Allianz Mutuelle, April, Aésio, etc. et d'autres compagnies présentées sur « LesMutuellesPasCheres.com ».

Délai de remboursement par la mutuelle : conseils pour être indemnisé à temps et avant la date de forclusion causant la prescription du droit à la réclamation

La fixation d'un délai pour demander le remboursement d'une mutuelle et lui envoyer le bulletin de soins peut causer une mauvaise surprise pour l'assuré en cas de prescription de ses droits à réclamer un versement malencontreusement omis. Pour prévenir ce type de situations et la forclusion, il est possible de suivre ces 3 conseils :

• éviter autant que possible le changement de couverture santé durant des soins coûteux. À défaut, il est bon de la remplacer par une meilleure mutuelle santé assurant la prise en charge des frais de santé dès le premier jour d'adhésion.
• déclarer dès le 1^er jour le changement de sa mutuelle sur son compte Ameli afin d'éviter que la CPAM reste reliée à une ancienne complémentaire santé. Sinon, cette dernière reçoit les décomptes de remboursement inutilement.
• choisir une mutuelle avec tiers payant généralisé pour être indemnisé dans un temps court.

Au moindre retard, il est bon de revérifier les délais pour envoyer une demande de remboursement à la mutuelle sur le contrat. En cas de doute, il est nécessaire de contacter la compagnie et de lui envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception pour réclamer l'indemnisation (et aussi avoir une trace écrite).

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