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Remboursement Sécurité Sociale : quel tarif de base retenir pour calculer les valeurs prises en charge par la CPAM et la mutuelle ?

remboursement securite sociale

Les bases de remboursement de la sécurité sociale correspondent à des tarifs de conventions fixés selon la nature des actes médicaux réalisés. Les plus utiles à retenir sont ceux des consultations de médecins (généralistes, spécialistes), de dentistes et d'achats de lunettes. Tous les autres restent à découvrir en cas de besoin, vu leur grand nombre.

L'utilisation des bases de remboursement de l'assurance santé (BRSS) permet de calculer les valeurs prises en charge par les mutuelles selon les taux prévues sur leurs tableaux de garanties ; c'est le meilleur moyen pour savoir quelle compagnie rembourse bien à un tarif pas cher lors de réaliser un devis gratuit en ligne.

Dans la suite, le comparateur « LesMutuellesPasCheres.com » donne des exemples de BRSS et de calculs liés pour réussir vos estimations de remboursement par la caisse primaire de l'assurance maladie (CPAM) et les mutuelles santé en 2019.

Remboursement Sécurité Sociale : exemples de bases et taux les plus utilisés pour prendre en charge les frais de santé dans le secteur 1 et 2

Les tarifs de bases et les taux de remboursement pratiqués sont les mêmes avec les sécurités sociales des salariés, indépendants et agriculteurs. Les meilleurs exemples de BRSS et de prises en charges liées sont ceux relatifs aux consultations de médecins (secteur 1 et 2) et de dentistes :

Acte médical Tarif facturé BRSS Taux de remboursement de la CPAM Prise en charge de la CPAM **
Généraliste / Spécialiste du secteur 1 = BRSS 25,00 € 70 % 16,50 €
Généraliste / Spécialiste du secteur 2 = BRSS + dépassement d'honoraires 23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre secteur 1 = BRSS 41,70 € 70 % 28,19 €
Psychiatre du secteur 2 = BRSS + dépassement d'honoraires 39,00 € 70 % 26,30 €
Dentiste = BRSS 23,00 € 70 % 15,10 €

(**) = Les chiffres tiennent comptent du 1 € forfaitaire non remboursable

Exemples de tarifs de bases prévus par la sécurité sociale pour les remboursements des consultations des praticiens

En plus des tarifs de bases susmentionnés, il est intéressant de retenir ceux prévus par la sécurité sociale pour rembourser les lunettes :

  • BRSS des verres dès 18 ans d'âge : de 2,29 à 24,54 € par œil équipé selon la correction visuelle
  • BRSS des montures pour adultes : 2,84 €
  • BRSS des verres à moins 18 ans d'âge : de 12,04 à 66,62 € par œil équipé selon la correction visuelle
  • BRSS des montures pour enfants : 30,49 €

Quant aux autres bases de remboursements de l'assurance maladie, ils sont diversifiés et peuvent changer selon la gravité d'une maladie et la complexité des soins nécessaire. Le cas le plus éloquent est celui des hospitalisations ; leurs BRSS changent selon qu'il y ait une chirurgie, une maternité ou des soins plus importants. De même, les BRSS des médicaments différent d'un produit à un autre.

Dans tous les cas, la prise d'une mutuelle sans délais de carence est utile pour compléter le remboursement des restes à charge (ticket modérateur et dépassements d'honoraires) laissés par la sécurité sociale immédiatement après la prise d'effet du contrat d'adhésion. Ce dernier est plus intéressant quand il est adapté au régime social de l'assuré afin de profiter de différent avantages prévus par la loi.

De plus, la sécurité sociale retient toujours 1 € forfaitaire sur les valeurs remboursées. Cette règle est appliquée pour tous les assurés, sauf les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et les personnes en maladie de longue durée (ALD).

Toutefois, certains actes médicaux sont hors nomenclature de la sécurité sociale et leurs bases de remboursements sont inexistantes ; les prises en charge de leurs frais sont possibles par les mutuelles selon des forfaits (plafonds) annuels. Alors, demandez vos devis comparatifs des maintenant choisir la formule santé qui vous évite les restes à charge importants.

Remboursement Sécurité Sociale et mutuelle : comment calculer les montants pris en charge selon les tarifs de base des consultations et autres soins ?

Un assuré peut effectuer le calcul des remboursements réalisés par la sécurité sociale et la mutuelle suite à la multiplication des taux prévus pour chaque type de frais médicaux par le BRSS ; les exemples suivants sont éloquents :

Acte médical Tarif facturé Calcul remboursement CPAM à 70 % Valeur à rembourser par la mutuelle (ticket modérateur)
Consultation généraliste / spécialiste du secteur 1 = BRSS (25,00 € x 70 %) - 1 € = 16,50 € 25,00 € - 16,50 € = 8,50 €
Consultation généraliste / spécialiste du secteur 2 = BRSS + dépassements d'honoraires (23,00 € x 70 %) - 1 € = 15,10 € Tarif libre - 15,10 € = 7,90 € + dépassements d'honoraires
Consultation psychiatre du secteur 1 = BRSS (41,70 € x 70 %) - 1 € = 28,19 € 41,70 € - 28,19 € = 13,51 €
Consultation psychiatre du secteur 2 = BRSS + dépassements d'honoraires (39,00 € x 70 %) - 1 € = 26,30 € Tarif libre - 26,30 € = 12,70 € + dépassements d'honoraires
Consultation dentiste = BRSS (23,00 € x 70 %) - 1 € = 15,10 € 23,00 € - 15,10 € = 7,90 €

Exemples de calculs de remboursements par la sécurité sociale et la mutuelle santé

Les exemples de calculs ci-dessus permettent de constater que les consultations des médecins (généraliste et spécialiste) du secteur 1 sont mieux prises en charge par la sécurité sociale que ceux du secteur 2. Dans ce contexte, les patients qui consultent des praticiens qui facturent des dépassements d'honoraires sont plus avantagés par les remboursements des mutuelles à des taux supérieurs à 100 %.

Pour minimiser vos restes à charge, les compagnies partenaires du comparateur proposent de rembourser vos frais médicaux à des taux allant jusqu'à 600 % après la prise en charge de la CPAM. Pour cela, la meilleure mutuelle santé à choisir est celle qui couvre les frais médicaux les plus récurrents avec des taux et des forfaits élevés sans trop augmenter ses cotisations.

Alors, demandez vos devis dès maintenant pour trouver une mutuelle pas chère qui rembourse bien quelle que soit la valeur prise en charge par l'assurance maladie.

Remboursement Sécurité Sociale : quel délai nécessite-t-il avec et sans la carte vitale ?

Le délai nécessaire à la sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux varie selon que la « Carte Vitale » est utilisée ou non. Cela affecte aussi le temps utile pour la mutuelle pour couvrir les restes à charge vu qu'elle intervient suite à la réception du décompte des remboursements effectués par la CPAM. En règle générale, l'attente est de :

  • 7 jours ouvrables pour le remboursement de la sécurité avec la carte vitale
  • 1 mois pour la prise en charge des frais sans carte vitale et en présence d'une feuille de soins à déposer à la CPAM.

Au-delà des délais susmentionnés, l'assuré peut envoyer une demande de remboursement à son assurance maladie par lettre recommandée avec tous les justificatifs utiles (copie de la feuille de sois, factures, etc.). A cet effet, l'assuré dispose d'un temps maximum de 2 ans avant la perte de son droit définitive à la prise en charge.

A noter aussi, la « Carte Vitale » est le seul moyen pour activer le service « tiers-payant » de la sécurité sociale et éviter, ainsi, l'avance d'argent auprès des praticiens, hôpitaux, etc. Cela est renforcé par des compagnies partenaires du comparateur comme Cegema Mutuelle, April et SwissLife, qui proposent des cartes complémentaires pour éviter toute perte de temps supplémentaire.

Comparez les bonnes formules santé sur « Lesmutuellespascheres.com » et profiter de taris moins chers qu'ailleurs tout en accédant aux meilleurs remboursements.


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