Remboursement sécurité sociale : tableau récapitulatif des BRSS et des taux de prises en charge des frais de santé les plus courants

base prise en charge sécurité sociale et taux

Le tableau de remboursements de la sécurité sociale de 2022 inclut l’ensemble des actes et services médicaux ayant des tarifs de base, dits BRSS, dont les plus courants sont :

  • 25 € pour les consultations de spécialistes et généralistes.
  • 95 à 370 € pour les lunettes de classe A (verres + monture).
  • 120 à 279,50 € pour les couronnes dentaires soumis à des prix de vente limite (PLV).
  • 28,99 € à 61,32 € pour le traitement d’une carie dentaire.
  • 20 €/jour pour le forfait journalier durant une hospitalisation (15 € en psychiatrie).
  • 400 € pour les appareils auditifs des classe I et II.

Ces Bases de Remboursements de la Sécurité Sociale (BRSS) sont prises en compte sur les tableaux de garantie des mutuelles à comparer sur « LesMutuellesPasCheres.com ». Les BRSS de 2022 sont en grande majorité identiques à celles de 2021 et sont répertoriées sur la liste des produits et prestations (LPP) prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Quant aux taux des remboursements de la sécurité sociale, ils oscillent entre 15 et 100 % selon différents critères et l’importance de l’acte ou produit médical obtenu.

Le comparateur donne un récapitulatif de son tableau de BRSS et taux de prise en charge. Il donne aussi des exemples des valeurs des restes à charge laissés par la CPAM face auxquelles le choix d'une bonne mutuelle est indispensable.

Remboursement Sécurité Sociale : vue du tableau des BRSS, taux et éventuels restes à charge à couvrir par la mutuelle santé en 2022

Les remboursements de la sécurité sociale peuvent être répartis dans un tableau qui résume les BRSS et taux les plus utiles ; en voici un aperçu :

Dépense médicale BRSS Prix minimum
ou PLV
Remboursement
de la CPAM
Reste à charge
Taux Montant
Hospitalisation :
Chirurgie (ex : Appendicectomie) 286,86 € 286,86 € 80 % 229,49 € 57,37 €
Maternité 313,50 € 313,50 € 100 % 313,50 € 0 €
Soins courants :
Consultation spécialiste / généraliste (secteur 1) 25 € 25 € 70 % 16,50 € 8,50 €
Consultation Neurologue (secteur 1) 41,70 € 41,70 € 70 % 28,19 € 13,51 €
Consultation spécialiste / généraliste (secteur 2) 23 € 23 € 70 % 15,10 € 7,90 €
Consultation Neurologue (secteur 2) 39 € 39 € 70 % 26,30 € 12,70 €
Optique :
Lunettes de classe A (panier 100 % Santé) :
Monture 9 € 30 € 60 % 5,40 € 24,60 €
2 verres de vue 19,50 € à 102 € 65 € à 340 € 60 % 11,70 € à 61,20 € 53,30 € à 278,80 €
Lunette de classe B (monture + verres) 1,5 € 345,00 € 60 % 0,90 € 344,10 €
Dentaire :
Détartrage 28,92 € 28,92 € 70 % 20,24 € 8,68 €
Traitement d'une carie sur une face 26,97 € 26,97 € 70 % 18,87 € 8,10 €
Couronne céramométallique (dents visibles) de classe A 120 € 500 € 70 % 84 € 416 €
Couronne céramométallique (molaire) de classe B 107,50 € 538 € 70 % 75,25 € 462,75 €
Audition :
Appareil auditif de classe I (panier 100 % Santé) 400 € 950 € 60 % 240 € 710 €
Appareil auditif de classe I (tarif libre) 400 € 1476 € 60 % 240 € 1236 €
Autres équipements et appareillages médicaux :
Chaise roulante manuelle (entrée de gamme) 395 € 557 € 60 % 237 € 320 €
Prothèse capillaire totale de classe I 350 € 350 € 100 % 350 € 0 €
Prothèse capillaire totale de classe II 250 € 700 € 100 % 250 € 450 €

Tableau récapitulatif des remboursements de la sécurité sociale selon les BRSS de 2022

Les tarifs de bases et les taux de remboursement, ci-dessus, sont les mêmes avec les sécurités sociales des salariés, indépendants (SSI) et agriculteurs (MSA). Quant aux taux prévus pour la prise en charge des frais de médicaments, ils varient selon la classification des boites ; ils vont de 15 à 100 %.

Le tableau montre des exemples de BRSS en hospitalisations, chirurgies et consultations (généraliste et spécialiste) dans le secteur 1. Ils peuvent être augmentés par des dépassements d’honoraires dans le secteur 2. Ces derniers sont supportés par le patient et/ou sa complémentaire santé.

La grille des remboursements indique aussi que la CPAM impose des prix de vente limites (PLV) pour certains frais médicaux. C’est le cas pour :

  • les lunettes et les portaises dentaires de classe A
  • les audioprothèses et les perruques de classe I

Cela est en rapport direct avec la loi « 100 % Santé » et d’autres textes légaux.

A remarquer aussi, la majorité des taux de remboursements indiqués sur le tableau, montre que la sécurité sociale rembourse généralement entre 60 et 80 % de la BRSS ; ce qui laisse un ticket modérateur à la charge du patient. Une dérogation à cette règle existe lors d’affection de longue durée (ALD) ou de maternité (dès le 6ème mois) ; dans ces cas, le taux appliqué est de 100 %.

Le tableau des BRSS de 2022 contient aussi plusieurs bases de remboursement variables selon le lieu de la réalisation des soins ou la taille d’un équipement médical. Plusieurs exemples existent :

  • Le tarif de base d’une la cure thermale varie selon la station. Pour cela, il existe un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) qui sert de BRSS.
  • Les bases tarifaires des semelles orthopédiques changent selon la pointure. Ils vont de 12,94 à 14,43 € et la sécurité sociale les rembourse soit par unité ou par paire.
  • La BRSS prévue en 2022 pour les tests antigéniques change de 22,02 à 45,11 € suivant le lieu (laboratoire, pharmacie, cabinet, etc.) et le praticien qui l’effectue pour détecter le Covid.

La sécurité sociale ajoute ou retire des BRSS de son tableau de remboursement à chaque année. Elle peut aussi s’en passer pour la prise en charge de certains frais médicaux en créant des forfaits annuels ; c’est le cas pour la prise en charge des consultations de psychologue dans le cadre du soutien des malades du Covid et leurs familles.

Dans tous les cas, la prise d'une mutuelle sans délais de carence est utile pour compléter le remboursement des restes à charge (ticket modérateur et dépassements d'honoraires) laissés par la sécurité sociale immédiatement après la prise d'effet du contrat d'adhésion. Ce dernier est plus intéressant quand il est adapté au régime social de l'assuré afin de profiter de différents avantages prévus par la loi.

De plus, la sécurité sociale retient toujours 1 € forfaitaire sur les valeurs remboursées. Cette règle est appliquée pour tous les assurés, sauf les personnes en maladie de longue durée (ALD).

Afin de connaître la totalité du tableau des bases de remboursements par la sécurité sociale, le site ameli.fr est indiqué. Toutefois, il est toujours nécessaire de consulter LesMutuellesPasCheres.com pour avoir des informations simplifiées.

Toutefois, certains actes médicaux sont hors nomenclature de la sécurité sociale et leurs bases de remboursements sont inexistantes ; les prises en charge de leurs frais sont possibles par les mutuelles selon des forfaits (plafonds) annuels. Alors, demandez vos devis comparatifs dès maintenant choisir la formule santé qui vous évite les restes à charge importants.

Remboursement Sécurité Sociale et mutuelle : tableau explicatif pour calculer les montants pris en charge suivant les BRSS et taux prévus pour les consultations ?

Un assuré peut effectuer le calcul des remboursements réalisés par la sécurité sociale et la mutuelle suivant l’exemple dans le tableau ci-dessous. Il suffit de réaliser la multiplication des taux prévus pour chaque type de frais médicaux par le BRSS comme c’est le cas suite aux consultations des médecins spécialistes ou généralistes :

Acte médical Tarif facturé Calcul remboursement CPAM à 70 % Valeur à rembourser par la mutuelle (ticket modérateur)
Consultation généraliste / spécialiste du secteur 1 égal à la BRSS (25,00 € x 70 %) - 1 € = 16,50 € 25,00 € - 16,50 € = 8,50 €
Consultation généraliste / spécialiste du secteur 2 égal à la BRSS + dépassements d'honoraires (23,00 € x 70 %) - 1 € = 15,10 € Tarif libre - 15,10 € = 7,90 € + dépassements d'honoraires
Consultation psychiatre du secteur 1 égal à la BRSS (41,70 € x 70 %) - 1 € = 28,19 € 41,70 € - 28,19 € = 13,51 €
Consultation psychiatre du secteur 2 égal à la BRSS + dépassements d'honoraires (39,00 € x 70 %) - 1 € = 26,30 € Tarif libre - 26,30 € = 12,70 € + dépassements d'honoraires
Consultation dentiste égal à la BRSS (23,00 € x 70 %) - 1 € = 15,10 € 23,00 € - 15,10 € = 7,90 €

Exemples de calculs de remboursements par la sécurité sociale et la mutuelle santé

Le tableau de calculs permet de constater que les consultations des médecins (généraliste et spécialiste) du secteur 1 sont mieux prises en charge par la sécurité sociale que ceux du secteur 2. Dans ce contexte, les patients qui consultent des praticiens qui facturent des dépassements d'honoraires sont plus avantagés par les remboursements des mutuelles aux taux supérieurs à 100 %.

Pour minimiser vos restes à charge, les compagnies partenaires du comparateur proposent de rembourser vos frais médicaux à des taux allant jusqu'à 600 % après la prise en charge de la CPAM. Pour cela, la meilleure mutuelle santé à choisir est celle qui couvre les frais médicaux les plus récurrents avec des taux et des forfaits élevés sans trop augmenter ses cotisations.

Alors, demandez vos devis dès maintenant pour trouver une mutuelle pas chère qui rembourse bien quelle que soit la valeur prise en charge par l'assurance maladie.

Remboursement Sécurité Sociale : quel délai nécessite-t-il avec et sans la carte vitale ?

Le délai nécessaire à la sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux varie selon que la « Carte Vitale » est utilisée ou non. Cela affecte aussi le temps utile pour la mutuelle pour couvrir les restes à charge, vu qu'elle intervient suite à la réception du décompte des remboursements effectués par la CPAM. En règle générale, l'attente est de :

  • 7 jours ouvrables pour le remboursement de la sécurité avec la carte vitale
  • 1 mois pour la prise en charge des frais sans carte vitale et en présence d'une feuille de soins à déposer à la CPAM.

Au-delà des délais susmentionnés, l'assuré peut envoyer une demande de remboursement à son assurance maladie par lettre recommandée avec tous les justificatifs utiles (copie de la feuille de soins, factures, etc.). A cet effet, l'assuré dispose d'un temps maximum de 2 ans avant la perte de son droit définitive à la prise en charge.

Dans tous les cas, il est possible de suivre le progrès des prises charge des dossiers maladie par la sécurité sur votre compte Ameli où le remboursement s’affiche en détail.

A noter aussi, la « Carte Vitale » est le seul moyen pour activer le service « tiers-payant » de la sécurité sociale et éviter, ainsi, l'avance d'argent auprès des praticiens, hôpitaux, etc. Cela est renforcé par des compagnies partenaires du comparateur comme Cegema Mutuelle, April et SwissLife, qui proposent des cartes complémentaires pour éviter toute perte de temps supplémentaire.

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