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Remboursement Sécurité Sociale : quelles bases et taux de prise en charge pour lunettes, couronnes dentaires et soins prévoit la CPAM ?

base prise en charge sécurité sociale et taux

Les bases de remboursement par la sécurité sociale (ou CPAM) les plus importantes sont :

  • 95 à 370 € pour les lunettes de classe A (verres + monture).
  • 120 à 279,50 € pour les couronnes dentaires soumis à des prix de vente limite (PLV).
  • de 28,99 € à 61,32 € pour le traitement d’une carie dentaire.
  • 20 €/jour pour le forfait journalier durant une hospitalisation (15 € en psychiatrie).

Quant aux taux des remboursements de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), ils oscillent entre 30 et 70 % selon le respect ou non du parcours de soins coordonnés et la prise en charge passe à 100% des frais engagés avec une bonne mutuelle santé.

Le temps (délai) de remboursement de la sécurité sociale est d’une semaine (7 jours ouvrables) dans le cas d’utilisation de la carte vitale.

Tous les autres taux et bases respectés par la sécurité sociale sont à découvrir sur les pages du site « LesMutuellesPasCheres.com ». Ce comparateur explique le remboursement des soins par la sécurité sociale et les mutuelles santé pas chères, au cas par cas (orthodontie, gynécologue, maternité, sleeve, cure thermale, réduction mammaire, audioprothèses, etc.). Il propose aussi de réaliser un devis gratuit pour trouver une formule santé pas chère.

Remboursement Sécurité Sociale : les bases et taux fréquents pour la prise en charge des lunettes, soins dentaires et consultations par la CPAM

Les tarifs de bases et les taux de remboursement pratiqués sont les mêmes avec les sécurités sociales des salariés, indépendants et agriculteurs.

Les meilleurs exemples de BRSS et de prises en charges par la CPAM sous la « loi 100 % Santé » sont ceux relatifs aux frais des lunettes de vue et des prothèses dentaires :

  1. Bases de remboursements des frais optiques par la sécurité sociale :
    • Les BRSS des lunettes varient de 32,50 à 170 €/verre (selon la correction) et 30 € pour la monture de classe A.
    • Le BRSS d’une paire de lunettes de classe B est toujours de 0,15 € verres et cadre compris.
    • Le BRSS pour les lentilles remboursées par la sécurité sociale est de 39,48 €/œil.
  2. Tarifs de bases des soins dentaires prises en charge par l’assurance maladie :
    • 23,00 € est le BRSS pour une consultation de dentiste
    • 28,92 € est le tarif de base rembourré pour un détartrage et 25,06 € pour traiter une carie
    • 90 € pour un Inlay-core, etc.

Suite aux bases de remboursements des lunettes et des couronnes dentaires, les BRSS des consultations de médecins (secteur 1 et 2) et de dentistes sont à connaître par tous les affilés à la sécurité sociale ; en voici un tableau récapitulatif :

Acte médical Tarif facturé BRSS Taux de remboursement de la CPAM Prise en charge de la CPAM **
Généraliste / Spécialiste du secteur 1 = BRSS 25,00 € 70 % 16,50 €
Généraliste / Spécialiste du secteur 2 = BRSS + dépassement d'honoraires 23,00 € 70 % 15,10 €
Psychiatre secteur 1 = BRSS 41,70 € 70 % 28,19 €
Psychiatre du secteur 2 = BRSS + dépassement d'honoraires 39,00 € 70 % 26,30 €
Dentiste = BRSS 23,00 € 70 % 15,10 €

(**) = Les chiffres tiennent comptent du 1 € forfaitaire non remboursable

Exemples de tarifs de bases prévus par la sécurité sociale pour les remboursements des consultations des médecins généralistes et généralistes

En plus des tarifs de bases susmentionnés, les taux de prises en charges passent à 100 % en cas de maladie de longue durée (ALD).

Quant aux autres bases de remboursements de l'assurance maladie des hospitalisations, leurs BRSS changent selon qu'il y ait une chirurgie, une maternité ou des soins plus importants. De même, les BRSS des médicaments diffèrent d'un produit à un autre.

Dans tous les cas, la prise d'une mutuelle sans délais de carence est utile pour compléter le remboursement des restes à charge (ticket modérateur et dépassements d'honoraires) laissés par la sécurité sociale immédiatement après la prise d'effet du contrat d'adhésion. Ce dernier est plus intéressant quand il est adapté au régime social de l'assuré afin de profiter de différent avantages prévus par la loi.

De plus, la sécurité sociale retient toujours 1 € forfaitaire sur les valeurs remboursées. Cette règle est appliquée pour tous les assurés, sauf les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et les personnes en maladie de longue durée (ALD).

Afin de connaître la totalité du tableau des bases de remboursements par la sécurité sociale, le site ameli.fr est indiqué. Toutefois, il est toujours nécessaire de consulter LesMutuellesPasCheres.com pour avoir des informations simplifiées.

Toutefois, certains actes médicaux sont hors nomenclature de la sécurité sociale et leurs bases de remboursements sont inexistantes ; les prises en charge de leurs frais sont possibles par les mutuelles selon des forfaits (plafonds) annuels. Alors, demandez vos devis comparatifs des maintenant choisir la formule santé qui vous évite les restes à charge importants.

Remboursement Sécurité Sociale et mutuelle : comment le calculer selon les tarifs de base et les taux prévus pour les consultations et soins ?

Un assuré peut effectuer le calcul des remboursements réalisés par la sécurité sociale et la mutuelle suite à la multiplication des taux prévus pour chaque type de frais médicaux par le BRSS ; les exemples suivants sont éloquents :

Acte médical Tarif facturé Calcul remboursement CPAM à 70 % Valeur à rembourser par la mutuelle (ticket modérateur)
Consultation généraliste / spécialiste du secteur 1 = BRSS (25,00 € x 70 %) - 1 € = 16,50 € 25,00 € - 16,50 € = 8,50 €
Consultation généraliste / spécialiste du secteur 2 = BRSS + dépassements d'honoraires (23,00 € x 70 %) - 1 € = 15,10 € Tarif libre - 15,10 € = 7,90 € + dépassements d'honoraires
Consultation psychiatre du secteur 1 = BRSS (41,70 € x 70 %) - 1 € = 28,19 € 41,70 € - 28,19 € = 13,51 €
Consultation psychiatre du secteur 2 = BRSS + dépassements d'honoraires (39,00 € x 70 %) - 1 € = 26,30 € Tarif libre - 26,30 € = 12,70 € + dépassements d'honoraires
Consultation dentiste = BRSS (23,00 € x 70 %) - 1 € = 15,10 € 23,00 € - 15,10 € = 7,90 €

Exemples de calculs de remboursements par la sécurité sociale et la mutuelle santé

Les exemples de calculs ci-dessus permettent de constater que les consultations des médecins (généraliste et spécialiste) du secteur 1 sont mieux prises en charge par la sécurité sociale que ceux du secteur 2. Dans ce contexte, les patients qui consultent des praticiens qui facturent des dépassements d'honoraires sont plus avantagés par les remboursements des mutuelles à des taux supérieurs à 100 %.

Pour minimiser vos restes à charge, les compagnies partenaires du comparateur proposent de rembourser vos frais médicaux à des taux allant jusqu'à 600 % après la prise en charge de la CPAM. Pour cela, la meilleure mutuelle santé à choisir est celle qui couvre les frais médicaux les plus récurrents avec des taux et des forfaits élevés sans trop augmenter ses cotisations.

Alors, demandez vos devis dès maintenant pour trouver une mutuelle pas chère qui rembourse bien quelle que soit la valeur prise en charge par l'assurance maladie.

Remboursement Sécurité Sociale : quel délai nécessite-t-il avec et sans la carte vitale ?

Le délai nécessaire à la sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux varie selon que la « Carte Vitale » est utilisée ou non. Cela affecte aussi le temps utile pour la mutuelle pour couvrir les restes à charge vu qu'elle intervient suite à la réception du décompte des remboursements effectués par la CPAM. En règle générale, l'attente est de :

  • 7 jours ouvrables pour le remboursement de la sécurité avec la carte vitale
  • 1 mois pour la prise en charge des frais sans carte vitale et en présence d'une feuille de soins à déposer à la CPAM.

Au-delà des délais susmentionnés, l'assuré peut envoyer une demande de remboursement à son assurance maladie par lettre recommandée avec tous les justificatifs utiles (copie de la feuille de soins, factures, etc.). A cet effet, l'assuré dispose d'un temps maximum de 2 ans avant la perte de son droit définitive à la prise en charge.

Dans tous les cas, il est possible de suivre le progrès des prises charge des dossiers maladie par la sécurité sur votre compte Ameli où le remboursement s’affiche en détail.

A noter aussi, la « Carte Vitale » est le seul moyen pour activer le service « tiers-payant » de la sécurité sociale et éviter, ainsi, l'avance d'argent auprès des praticiens, hôpitaux, etc. Cela est renforcé par des compagnies partenaires du comparateur comme Cegema Mutuelle, April et SwissLife, qui proposent des cartes complémentaires pour éviter toute perte de temps supplémentaire.

Comparez les bonnes formules santé sur « Lesmutuellespascheres.com » et profiter de tarifs moins chers qu'ailleurs tout en accédant aux meilleurs remboursements.


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